Endodonzia

ENDODONZIA

• Come è formato l’endodonto ?

  Teniamo presente che un dente, osservato a livello della sua corona, cioè la  parte che emerge dalla gengiva, è formato da uno strato più superficiale (smalto ) da uno strato intermedio ( dentina ) e da uno strato profondo ( polpa ).

  

  anatomia del dente

  Mentre lo smalto e la dentina sono tessuti duri, la polpa è un tessuto molle.
  A formare la polpa è soprattutto un tessuto connettivo altamente specializzato in cui sono presenti cellule di vario tipo, (come ad es. gli osteoblasti che producono la dentina), minuscoli vasi sanguigni destinati al nutrimento del dente, e piccolissime terminazioni nervose, responsabili della sensibilità dei denti a stimoli di vario tipo, come ad es. il caldo e il freddo..

  L’endodonto, ossia l’involucro che contiene la polpa, consta di una camera pulpare, più o meno ampia, che si trova nella parte più centrale della corona del dente, ed una serie di piccole diramazioni, cioè i canali del dente, scavati nelle radici.

  

  struttura dell’endodonto

• Quando l’endodonto deve essere curato ? ossia quando un dente ”deve essere sottoposto alla cura canalare ( devitalizzazione ) ?

  Nella maggior parte dei casi ciò avviene quando una carie, con il suo processo distruttivo a danno dei tessuti duri del dente ( smalto e dentina ) è così profonda da interessare in maniera irreversibile la polpa, cioè il nervo del dente.

  

  carie prodonda che interessa la polpa del dente

  In questi casi “si apre una porta” ai batteri patogeni che causano a carico della polpa una infezione,  estremamente dolorosa, chiamata pulpite acuta.
  È il classico “mal di denti”, continuo, pulsante, che non dà tregua al Paziente e che spesso è refrattario ai farmaci antidolorifici.
  La pulpite acuta è ireversibile; in altre parole il dente non è più curabile attraverso le  tecniche descritte nella sezione della Conservativa, e va pertanto obbligatoriamente sottoposto a cura canalare o devitalizzazione.

  In questi casi la cura canalare è l’unica possibilità di “salvare il dente”.
  L’alternativa è l’estrazione.

• Oltre alla pulpite acuta esistono altre indicazioni alla cura canalare ?

  SI !!!!
  Sono le seguenti:

  • Necrosi pulpare
  • Granulomi e cisti odontogene
  • Traumi dentali (fratture) con esposizione della polpa
  • Protesizzazione (=ricopetura) di denti ampiamente distrutti

  Una importante indicazione è la necrosi pulpare. Una carie, non necessariamente profonda, può causare la perdita della vitalità del dente interessato, anche senza produrre una pulpite acuta, ma evolvendo in maniera silente, ovvero senza sintomi, verso la necrosi. Questa è la situazione in cui il dente non solo perde la sensibilità agli agenti fisici esterni (freddo,caldo,etc), ma perde anche la sua vitalità e va verso la distruzione, spesso sostenuta da batteri (necrosi settica).

  Esistono affidabili test clinici  per valutare questa evenienza ( test di vitalità), come “il test del fraddo”

  Un caso particolare è rappresentato da quei denti  otturati da molto tempo, che vanno incontro a necrosi silente ( cioè senza sintomi ). È una situazione spiacevole che può portare, nei casi estremi, alla perdita del dente.

  

  molare in necrosi prima e dopo la cura

  Pertanto anche in assenza di dolori particolari è consigliabile effettuare presso il proprio dentista delle periodiche visite di controllo.
  Un dente in necrosi può formare un granuloma apicale !!!!!

  

  necrosi della polpa e granuloma apicale

• Cosa è un granuloma apicale ? È un tumore ?

  NO !!!!

  È una reazione infiammatoria che si forma a carico dell’osso che si trova intorno all’apice(cioè alla punta) della radice di un dente andato in necrosi.
  Questa reazione ha un significato di benignità, cioè non è un tumore, bensì rappresenta il tentativo dell’organismo di circoscrivere il danno causato dalle tossine prodotte dai batteri patogeni imprigionati nella polpa necrotica.
  In altre parole è espressione di un meccanismo di difesa che evita il diffondersi dell’infezione ad altre parti dell’organismo.
  Tuttavia nel tempo, il granuloma, distruggendo l’osso che rappresenta il sostegno del dente, può causarne la perdita

• Il granuloma apicale può essere diagnosticato con una radiografia ?

  SI !!!
  Anzi spesso un granuloma è un riscontro del tutto occasionale in una radiografia eseguita per altri motivi.
  Il segno radiografico tipico è una immagine tondeggiante, radio-trasparente, cioè nera rispetto al tessuto osseo circostante che appare bianco, cioè denso e radio-opaco.

  

  RX granuloma apicale

• Il granuloma è curabile ?

  In moltissimi casi la cura canalare è in grado di far regredire il granuloma con piena restituzione della funzione del dente e prognosi favorevole.

  

  01

  

  02

  

  03

  
  

• Quali sono i sintomi del granuloma ?

  Nella maggior parte dei casi il granuloma non dà sintomi: il Paziente non si accorge di averlo.
  Semmai, egli potrà accusare lievi e mal definiti disturbi alla masticazione e alla percussione del dente.
  I veri sintomi, sotto forma di ascesso odontogeno, si manifesteranno quando il granuloma dalla fase cronica evolverà la fase acuta.

  In altri casi, pur non manifestando sintomi soggettivi, il Paziente osserverà la comparsa di una “pallina bianco-giallastra” con alone arrossato in corrispondenza della gengiva di un dente. Si tratta di una fistola, cioè di una specie di tragitto di drenaggio, di “camino” attraverso cui l’infezione, spesso non sintomatica, “sfoga” all’esterno.
  La comparsa di una fistola, prima assente, è un altro buon motivo per recarsi dal dentista.

• Dal momento che spesso il granuloma non causa dolore, è possibile rimandare la cura del dente ?

  NO !!!
  O almeno non è consigliabile a lungo termine.
  Il granuloma nella sua evoluzione, non solo tende ad ingrandirsi a spese dell’osso e quindi del sostegno del dente, ma può trasformarsi in una cisti odontogena.

• Cisti odontogena: di cosa si tratta ?

  È una lesione infiammatoria cronica, a carattere distruttivo, che si sviluppa a partire dai tessuti che si trovano intorno alle radici dei denti.
  È causata da infezioni sostenute da batteri patogeni presenti nei canali dei denti.
  Questa patologia va considerata una conseguenza grave di una carie non curata che ha portato alla necrosi della polpa, o di una cura canalare inadeguata.
  Pertanto le cisti odontogene hanno lo stesso significato dei granulomi di cui spesso rappresentano l’evoluzione.
  Le cisti possono raggiungere dimensioni imponenti, tanto da comportare la distruzione di ampie porzioni di osso: come si può osservare nel seguente esempio in cui la lesione, del tutto asintomatica, presenta un diametro pari a 20 mm!

  

  cisti odontogena immagine TAC

• Quale differenza c’è tra granuloma e cisti ?

  La differenza non sta tanto nelle dimensioni, come si crede comunemente, ma nelle caratteristiche istologiche: le cisti sono dotate di una propria, sottile parete che le delimita rispetto all’osso sano, i granulomi no.

• Quali sono i sintomi delle cisti odontogene ?

  Come i granulomi, le cisti possono essere del tutto prive di sintomi e dar segno della loro presenza a seguito di esami radiografici di controllo o eseguiti per altri motivi, o ancora perché evolvono in ascesso.

• Una cisti odontogena può guarire con la sola cura canalare ?

  La cura canalare è indispensabile.
  È tuttavia raro che possa essere sufficiente a far riassorbire una cisti di grandi dimensioni. Tanto che spesso è necessario, dopo il trattamento endodontico, intervenire chirurgicamente per rimuovere la cisti.
  Si parla in questi casi di Endodonzia Chirurgica.
  Si tratta di un intervento ambulatoriale, in anestesia locale, ben tollerato dal Paziente.
  Quando viene rimossa chirurgicamente un grossa cisti, spesso si rende necessario un innesto nella cavità residua di bio-materiali sostitutivi dell’osso perduto.

• Qual è lo scopo della cura canalare ? perché farla ?

  La cura canalare, o trattamento endodontico o devitalizzazione, ha come scopo principale la eliminazione della causa che ha prodotto la patologia, cioè l’infezione: pulpite, granuloma, cisti.
  Occorre eliminare dal dente tutto il contenuto dell’endodonto malato, cioè la polpa infetta, non solo dalla camera pulpare, ma anche dai canali delle radici, per tutta la loro lunghezza.
  Alla rimozione della polpa segue la sua sostituzione con un materiale biocompatibile che sia capace di otturare in maniera tridimensionale, ermetica e stabile nel tempo tutto lo spazio prima occupato dalla polpa, in modo che i batteri non possano più riprodursi.
  Il materiale che meglio risponde a questi requisiti è la gutta perca, un derivato dell’albero della gomma. La guttaperca è radio-opaca ed è perciò facilmente individuabile in una radiografia.
  Un dente devitalizzato è facilmente riconoscibile

  

  prima della devitalizzazione

  
  

  

  dopo la devitalizzazione

• È importante che i canali vengano trattati per tutta la loro lunghezza ?

  SI !!!   È fondamentale !!!!
  Solo in questo modo è possibile eliminare del tutto le infezioni che hanno portato alla formazione ad es. del granuloma apicale.
  Ma è altrettanto essenziale che i canali vengano otturati in maniera completa, chiudendo così la porta ai batteri patogeni.
  Ecco un esempio di cura canalare incompleta in cui i canali non sono stati trattati adeguatamente: si è così formato un granuloma.

  

  terapia canalare incompleta granuloma

  Oppure, ancora, una cura canalare in apparenza adeguata al controllo radiografico può andare incontro all’insuccesso, ossia alla formazione di un granuloma, qualora la polpa malata non sia stata rimossa completamente, o quando la detersione e disinfezione dei canali risulti insufficiente.

  

  granuloma in dente devitalizzato

  Una considerazione che si potrebbe fare è la sguente: “fare le cure canalari è relativamente semplice. Basta trattare i canali per tutta la loro lunghezza !!!“.

  In realtà la situazione è molto più complessa di quanto si creda.
  Spesso il dentista che si occupa di endodonzia deve confrontarsi con canali di difficile trattamento, curvi, calcificati, con canalicoli e ramificazioni secondarie…..
  Non sempre il compito è di facile esecuzione: a fronte di denti “normali”esistono denti dalla anatomia decisamente complessa !

  

  dente normale

  
  

  

  dente complesso

• Come viene fatta una cura canalare ?

  Fondamentale è l’impiego di un sistema ottico ingrandente: l’endodonto è un mondo veramente piccolo!

  

  sistema ottico di ingrandimento galileiano

  Le tappe fondamentali, senza voler entrare troppo nel tecnicismo della procedura, sono le seguenti:

  • Rx endorale preliminare per conoscere l’anatomia del dente
    Come nel caso di questo premolare affetto da carie profonda.
    

    Preliminare

  • Anestesia locale: il Paziente non deve sentire dolore
  • Eliminazione della carie.
  • Isolamento del dente, eventualmente anche mediante una ricostruzione temporanea del dente (pretrattamento).
  • Apertura, con criteri di mini-invasività della camera pulpare, asportazione del suo contenuto ed individuazione dei canali del dente.
  • Misurazione della lunghezza dei canali, sia mediante rx endorali, sia con l’aiuto di particolari ( ed affidabili !!) misuratori elettronici.
    
    

    misurazione lunghezza dei canali del dente

    

    misuratore elettronico della lunghezza dei canali del dente

  • Strumentazione con sagomatura dei canali. Per questa delicata fase della cura vengono impiegati particolari strumenti metallici sottilissimi, il cui diametro è misurato in centesimi di millimetro.
    Questi strumenti possono essere manuali o motorizzati.

   

  

  strumento canalare manuale

  
  

  

  strumenti canalari motorizzati

  Questi ultimi vengono montati su un manipolo specifico a motore

  

  manipolo per strumenti canalari motorizzati

   

  

  dislay unità di controllo

   

  Gli  strumenti lavorano per rotazione: le loro lame affilate sono in grado di sagomare i canali in maniera ottimale.
  La rotazione dello strumento viene costantemente monitorata da una unità di controllo sul cui display compaiono i corretti valori di velocità di rotazione e di torque, cioè di forza.

  display unità di controllo

  L’evoluzione nel campo ha portato a realizzare strumenti in leghe metalliche super-prestazionali, flessibili, elastiche e resistenti, come quelle in Nichel_Titanio, estremamente efficaci, capaci di lavorare in canali dalla forma estremamente difficile.

   

   

  

  La strumentazione rende il canale pronto alla otturazione.

   

  • Lavaggi canalari con soluzioni disinfettanti per rendere asettico l’endodonto, eliminando i batteri.
  • Otturazione dei canali: si usa la guttaperca calda.
    Si tratta di un materiale biocompatibile, termoplastico, che insieme ad un cemento specifico, ottura tridimensionalmente i canali.
    La guttaperca, un derivato dell’albero della gomma, viene impiegata in forma di coni calibrati al canale da otturare.
    

    otturazione del canale con un cono di guttaperca

    

    cura canalare terminata

  • Ricostruzione: completata l’otturazione di tutti i canali,  il dente è  pronto per essere ricostruito.

• Durante la cura canalare il Paziente ha male ?

  NO!!!!
  L’anestesia locale impedisce al Paziente di avvertire dolore.
  Egli deve sentirsi sereno ed affrontare rilassato la seduta.

• Nei giorni successivi ad una devitalizzazione ci può essere dolore ?

  Nei 2 giorni che seguono una cura canalare è normale accusare una sintomatologia dolorosa, quasi sempre lieve, assolutamente gestibile con i più comuni analgesici.
  Spesso però il tutto si limita ad un vago fastidio nella masticazione o alla sensazione di “avere il dente più lungo”.
  Per ridurre al minimo i disturbi post-trattamento è fondamentale trattare il dente in una unica seduta, cambiando radicalmente l’impostazione tradizionale che prevedeva più appuntamenti in successione. Per questo motivo nello Studio Dr. Cantamessa, quando è possibile ed in accordo con il Paziente,. gli appuntamenti dedicati alle cure canalari vengono presi tenendo conto di questo principio, che statisticamente garantisce un numero maggiore di successi.

• Un dente devitalizzato è più debole di un dente non devitalizzato ?

  La risposta è meno scontata del previsto !!
  La cura canalare, di per sé stessa, non indebolisce il dente, in quanto l’apertura del dente è oggi eseguita secondo criteri che potremmo definire “minimalisti”. Tuttavia va considerato che la devitalizzazione è indicata quando il dente è molto cariato, quando cioè risulta minato profondamente nella propria struttura.
  Perciò la risposta è SI !!!, il dente devitalizzato è più fragile rispetto ad un dente integro o parzialmente otturato.

• È sempre necessario “incapsulare” un dente devitalizzato ?

  Un dente devitalizzato è un dente più fragile, strutturalmente più debole.
  Tuttavia in casi selezionati è possibile non ricoprire il dente con una corona protesica (la cosidetta capsula): si tratta dei denti anteriori (incisivi e canini), in cui, quando la sostanza dentale è sufficientemente conservata, una buona ricostruzione conservativa (=otturazione) può risolvere adeguatamente il problema.

  È invece caldamente consigliato ricoprire i denti devitalizzati dei settori posteriori, cioè i premolari in assoluto, e i molari spesso.

  Si tenga presente che la frattura di un dente devitalizzato in moltissimi casi ha come conseguenza la perdita del dente.

• Un dente devitalizzato da molto tempo può far male ?

  SI !!!    esiste questa possibilità.
  Occorre indagare se il dente è stato devitalizzato in maniera corretta e completa.
  Ad es. può accadere che il dentista abbia precedentemente “trascurato” uno dei canali del dente, oppure che abbia trattato in maniera parziale un dato canale, talvolta con una otturazione canalare incompleta.
  Altro esempio: si è formato un granuloma apicale.
  Queste evenienze sono tutte valutabili con una radiografia endorale mirata e di buona qualità.

  

  dente devitalizzato con granuloma

  
  

  

  RX dopo la cura e la ricopertura del dente

  Esiste poi l’eventualità, non augurabile, , che il dente per quanto devitalizzato in maniera corretta vada incontro a frattura della radice.
  Il dentista esperto in endodonzia è in grado di accertare la presenza di una linea di frattura che dalla corona del dente procede in profondità in direzione della radice dentale.
  Una frattura di questo tipo ha una prognosi non favorevole: si tratta di una delle poche evenienze in cui ancora oggi è indicata l’estrazione.
  Spesso denti fratturati a livello della radice sviluppano una viva sintomatologia dolorosa causata da un ascesso, cioè da una infezione acuta, purulenta, talvolta imponente, sostenuta da batteri patogeni penetrati in profondità a partire dalla fessura rappresentata dalla linea della frattura.
  Esauritasi la fase acuta, anche grazie alla terapia antibiotica, il dente dovrà essere estratto: la frattura della radice non è in alcun modo riparabile.
  Alla estrazione potrà eventualmente seguire l’inserimento di un impianto.

• Quando un dente devitalizzato fa male, cosa bisogna fare ? è sufficiente aspettare che passi ?

  NO !!!
  Anche se il dolore scompare occorre recarsi dal dentista, il quale accerterà l’origine del disturbo: cioè farà una diagnosi.
  A parte l’evenienza della frattura della radice, di cui si è trattato poco sopra, ed escludendo che l’origine del problema  sia parodontale la terapia consiste nel ritrattamento endodontico, cioè il rifacimento della cura canalare . Non si tratta di una nuova devitalizzazioone, ma di una nuova terapia dei canali, seguita da una nuova otturazione canalare.
  Ecco un esempio di ritrattamento canalare:

  

  01

  

  02

  

  03

  
  

  (Clicca l’immagine per ingrandirla)

• Vale la pena ritrattare un dente già devitalizzato ?

  SI !!! perché è preferibile sempre un atteggiamento conservativo verso i  propri denti naturali.
  Ma è altrettanto sensato non spingere i tentativi di ritrattamento endodontico oltre i limiti della ragionevolezza e della fattibilità, valutando anche gli aspetti economici del singolo caso.

  In casi selezionati, in alternativa al ritrattamento canalare o in aggiunta ad esso, può essere indicato ricorrere ad un particolare intervento di endodonzia chirurgica chiamato apicectomia.

• Che cosa è l’apicectomia ?

  I trattamenti endodontici sono il modo classico di curare i canali dei denti: avvengono per via ortograda, cioè dalla corona del dente verso l’apice della radice (=punta della radice).
  L’apicectomia è una tecnica chirurgica che ribalta questo concetto: cioè avviene per via retrograda. Ossia il dentista arriva all’apice della radice attraverso una incisione della gengiva.
  L’intervento viene eseguito ambulatoriamente, cioè nello Studio Odontoiatrico, in anestesia locale; pertanto non è assolutamente doloroso.
  L’apice viene eliminato per alcuni millimetri e la parte residua della radice viene otturata con particolari materiali biocompatibili che chiudono ermeticamente la porta alla infezione.
  L’apicectomia ha ottime probabilità di successo con recupero del dente.
  Trova varie indicazioni.
  Particolarmante interessante è la possibilità di curare un granuloma di un dente devitalizzato facente parte di un ponte fisso. L’opzione consente di eliminare la lesione senza però rimuovere né rovinare il ponte, con un evidente beneficio anche economico per il Paziente.

  Ecco schematizzate le fasi dell’intervento di apicectomia

   

  

  01 lesione iniziale granuloma

  
  

  

  02. incisione della gengiva_asportazione del granuloma

  
  

  

  03. otturazione retrograda dell’apice della radice

  
  

  

  04.guarigione dell’osso

Qualunque dubbio tu abbia sulle metodiche dei nostri servizi, non esitare a contattarci, saremo lieti di rispondere ad ogni tuo quesito.